2010年上海世界博览会贵州馆主题词和形象标识(Logo) 征集活动报名表
应征方案编号（此项由贵州省参加2010年上海世博会工作领导小组办公室填写）：
应征者姓名/名称：
证件类型（请选择）  □ 身份证  □ 护照  □ 军官证  □ 其他：   号码：__________________________________
国籍：	城市：		电子邮箱：
通讯地址及邮政编码：
电话（包括国家和城市区号）：		传真（包括国家和城市区号）：
应征方案内含文件： □      贵州馆         方案共_________份； □      应征机构、团队或个人基本情况介绍； □      应征方案创作者承诺书； 其他文件__________________		创作者（请填写所有创作者的姓名或名称，并自行排序。）
我承诺：我已阅读、理解并接受《2010年上海世博会贵州馆主题词和形象标识(Logo)有奖征集公告》，并保证所填事项属实。                                                   签名（盖章）： 填写日期：
注意事项： 1．   如果应征者不具有完全民事行为能力，须由应征者的监护人在签名栏附签； 2．   如果应征者为机构，须由授权代表签署并盖机构公章。